اســـتمارة تسـجيل في الدورات التـدريبيــة

يرجى ملء جميع المعلومات المطلوبة وبخط واضح (والانكليزي بحروف منفصلة).. المعلومات الغير متوفرة يكتب مكانها (غير موجود).

اسـم المشترك باللغـة العربيـة :
اسـم المشترك باللغـة الانكليزية :
الجنــــس (يرجى وضع دائرة حول المناسب) ذكر أنثى
المهـنة :		مكـان العمـل :
العنـوان البريـدي : P.o. Box:
هاتف العمل	هاتف المنزل			الهاتف الجوال
رقم الفاكـس			E- mail:

أرغب التسجيل في دورة:

the First Principles of Oncology Care Conference

علمت بالدورة بواسطة: إنترنت - نقابة الأطباء - مديرية الصحة - الهاتف - صديق - E-mail

يرجى وضع دائرة حول المناسب

طريقـة دفـع الرسـوم	اسم المصرف: تاريخ التسديد: رقم الإشعار:
تــاريخ ملء الاسـتمارة

• إن صحة ودقة المعلومات الواردة في هذه الاستمارة تقع على عاتق المشترك الذي ملأها ويجب ملء كامل المعلومات في الاستمارة
• سوف تتم طباعة الاسم في الشهادات حسب ما تمت كتابته أعلاه.
• لا يعتبر الاشتراك ساري المفعول حتى يقوم المشترك بملء المعلومات كاملةً وإرسالها إلى المركز بالبريد الالكتروني أو بالفاكس أو بالتسليم باليد.
• لا يعتبر الاشتراك ساري المفعول حتى يدفع المشترك الرسوم كاملةً إلى الحساب المصرفي المدون في الأسفل0 أومباشرة.

مع تمنياتنا للجميع بدوام التقدم والنجاح